Se pide llenar para cada uno de los asegurados que contratarán el Seguro de Gastos Médicos.
Si la respuesta es afirmativa, favor de indicar cuantos cigarros fuma al día y desde cuándo
¿Toma? (Si la respuesta es afirmativa,indicar cuantas copas toma al día y desde cuándo)
Datos de personas aseguradas adicionales (Esta sección es opcional)
Peso asegurados adicionales (Esta sección es opcional)
Estatura asegurados adicionales (Esta sección es opcional)
Si agrego asegurados adicionales, ¿Fuman?
Si agrego asegurados adicionales y fuman, favor de indicar cuantos cigarros fuman al día y desde cuando
Si agrego asegurados adicionales, ¿Beben?
Si agrego asegurados adicionales y beben, indicar el número de copas al día y desde cuando
¿Alguno de los solicitantes o familiares directos tiene o ha tenido diagnóstico de alguna de las siguientes enfermedades?
¿Alguno de los solicitantes recibe algún tipo de tratamiento de forma constante?
¿Le han realizado alguna cirugía?. En caso de que su respuesta sea "Si", especificar tipo de cirugía y año en el que fue efectuada.
¿En su actividad laboral, qué tipo de maquinaria, herramientas, sustancias o vehículo utiliza?
¿Cuenta con esquema de vacunacion COVID 19?. En caso de ser así, indicar cuál (SPUTNIC, AZTRA, ETC) y las fechas de primera dosis y segunda dosis.
Por favor firma en la caja inferior para confirmar.
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